認定審査に関する申請書

要介護（要支援）認定申請時に必要なもの

介護保険サービスの利用を希望する場合、市町村から要介護・要支援の認定を受ける必要があります。申請後、訪問調査票と主治医意見書が揃い次第、認定審査会で審査され、結果を通知します。申請から認定までにはおおよそ30日かかります。

1. 申請書様式（同意欄は自署でお願いします。代筆の場合は代筆者名をご記入ください。）
   • 介護保険要介護認定・要支援認定申請書（エクセル：247KB）
   • 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書（ワード：25KB）
2. 受付情報記入票
   • 受付情報記入票(新規・更新・変更)（エクセル：69KB）
3. 介護保険被保険者証
4. 40歳以上65歳未満（2号被保険者）の方
   • 医療保険の資格が確認できるもの（健康保険証、資格確認書など）
   • 申請書内に特定疾病名の記載

介護保険申請取下げ

介護保険申請取り下げ書（エクセル：17KB）

事業所向け

認定結果通知の受け取りに関する同意書

同意書は必ず認定審査会の前日までにご提出ください。

同意書（介護予防サービス計画事業所代理受領）（PDF：30KB）

報提供申請時に必要なもの

令和7年4月1日より本庁のみの受け取りとなっておりましたが支所での受け取りも可能といたします。
本庁での受け取りは即日交付ですが、支所での受け取りは事務処理の都合上提供まで最長1週間程度要します。

1. 要介護認定情報提供申請書（ワード：27KB）（申請者・本人署名・代筆者欄は自署でお願いします）
2. 申請者の介護支援専門員認定証の写し
3. 申請者が当該施設または事業所の者であることを確認できる書類の写し（身分証明証等）
4. 資料代
   • 県内:納付書払いとし、資料と納付書を同封しますので、鹿児島銀行等窓口で期日までに納付ください。
   • 県外:定期小為替での取り扱いとなりますので、150円分の定額小為替を同封して頂き、残金が出る場合は切手にてお返しします。
5. 返信用封筒
6. 530円切手（簡易書留郵便扱いのため返信用封筒に貼付）

提供資料について（1枚20円、主治医意見書は1組20円）

1. 認定調査票（概況調査票・基本調査票）3枚
2. 認定調査票（特記事項）1～5枚
3. 主治医意見書2枚1組

主治医意見書作成料請求書

• 主治医意見書作成料請求書（エクセル：80KB）
• 主治医意見書作成料請求書（PDF：143KB）
• 主治医意見書作成料の判断基準（PDF：547KB）

その他申請書

• 介護保険サービスの種類指定変更申請書（PDF：63KB）

送付先

〒899-2592
日置市伊集院町郡一丁目100番地

日置市介護保険課宛

 

お問い合わせ

市民福祉部介護保険課認定審査係

899-2592 日置市伊集院町郡一丁目100番地

電話番号：099-272-0505

FAX番号：099-273-3063

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