給付に関する申請書

• 住所地特例適用・変更・終了届（エクセル：14KB）
• 住所地特例適用・変更・終了届（PDF：75KB）

• 被保険者証交付申請書（第2号被保険者の被保険者証交付申請用）（エクセル：16KB）
• 被保険者証交付申請書（第2号被保険者の被保険者証交付申請用）（PDF：52KB）

• 被保険者証等再交付申請書（エクセル：19KB）
• 被保険者証等再交付申請書（PDF：118KB）
• 委任状（被保険者証等再交付用）（PDF：40KB）

• 送付先変更届出書（エクセル：28KB）
• 送付先変更届出書（PDF：97KB）

• 【令和3年8月～】負担限度額認定申請書及び同意書（PDF：206KB）
• 【令和3年8月～】負担限度額認定申請書及び同意書記入例（PDF：823KB）

• 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書（PDF：109KB）

• 居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書（エクセル：25KB）
• 居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書（PDF：78KB）

• 居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書【小規模多機能】（エクセル：28KB）
• 居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書【小規模多機能】（PDF：168KB）
• 委任状（PDF：35KB）

住宅改修に関する申請書

償還払と受領委任払では、申請書の様式が異なります。

【償還払用】

• 居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書（PDF：114KB）
• 受領に関する委任状（PDF：48KB）（本人以外の口座に振込む場合に必要）

【受領委任払用】

• 居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書（ワード：24KB）
• 居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書（PDF：116KB）

共通様式

• 住宅改修が必要な理由書（エクセル：68KB）

• 住宅改修承諾書（PDF：53KB）
• 完了届兼請求書（PDF：95KB）

福祉用具購入に関する申請書

償還払と受領委任払では、申請書の様式が異なります。

【償還払い用】

• 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（PDF：112KB）
• 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（ワード：17KB）
• 受領に関する委任状（PDF：49KB）（本人以外の口座に振込む場合に必要）

【受領委任払い用】

• 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（両面印刷してください）（PDF：133KB）
• 居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（両面印刷してください）（ワード：25KB）

受領委任払事業者関係申請書等

受領委任払を選択するには、事業者の登録など一定の要件があります。

• 日置市介護保険福祉用具購入費等受領委任払事業者登録ガイドライン（PDF：300KB）
• 事業者登録申請書（ワード：22KB）（両面印刷してください）
• 事業者登録申請書（PDF：121KB）（両面印刷してください）
• 登録変更申請書（ワード：20KB）
• 登録変更申請書（PDF：58KB）

福祉用具貸与の例外給付に関する申請書

• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書（PDF：118KB）
• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書（ワード：49KB）

• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書別紙（判断基準チェック表）（PDF：116KB）
• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認申請書別紙（判断基準チェック表）（ワード：48KB）

• 医師の医学的所見に係る確認書（PDF：103KB）
• 医師の医学的所見に係る確認書（ワード：35KB）

判断基準チェック表により、「日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められる者」または、「生活環境において段差の解消が必要と認められる者」として当該福祉用具を貸与する場合は、下記の確認書を提出してください。

• 福祉用具貸与に係るケアマネジメント確認書（PDF：75KB）
• 福祉用具貸与に係るケアマネジメント確認書（ワード：39KB）

• 同居家族等がいる場合の生活援助算定（介護保険特別事案）相談表（PDF：321KB）